De Onderzoeksraad voor Veiligheid is de instantie bij uitstek die weet hoe het staat met de Nederlandse veiligheid, althans die weet wat er misgaat. Bij processen waarbij meerdere partijen zijn betrokken, bestaat de neiging dat de een denkt dat de ander wel voor de veiligheid zal zorgen. ‘Je kunt dan wel zeggen dat de keten verantwoordelijk is, maar zo werkt dat niet’, zegt Marjolein van Asselt.
Gaat het vooruit met de technische veiligheid in ons land? Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt, lid van de driehoofdige Onderzoeksraad voor Veiligheid, vindt het lastig een antwoord te geven op die vraag. ‘We zien geen opvallende toe- of afname van het aantal ongevallen. Tegelijk geldt dat Nederland een goed georganiseerd land is, waardoor we veel zaken op orde hebben. Er is de afgelopen decennia veel geleerd over hoe veiligheid goed te organiseren. Zo hebben we lange tijd geen grote rampen van treinen met gevaarlijke stoffen gehad. Maar toch doen zich ongevallen voor die we niet voor mogelijk hebben gehouden, zoals in 2014 bij Shell Moerdijk. Het blijft dus allebei.’
‘Ik denk dat we veel ongevallen voorkomen; dat als we de vooruitgang in het veiligheidsdenken niet hadden bereikt, er veel meer ellende was geweest. Maar tegelijkertijd blijven zich ongevallen voordoen waarvan je veel kunt leren of waarvan je denkt, dat ze met de kennis en kunde die we hebben, eigenlijk niet hadden mogen gebeuren.’
‘De statistisch onwaarschijnlijke gebeurtenissen worden vaak te snel van tafel geveegd’
Van Asselt maakt nu twee jaar deel uit van de Onderzoeksraad en is daarnaast hoogleraar Risk Governance aan de Universiteit Maastricht. Wat haar opvalt in de door haar bestudeerde ongevallen, is dat het risicodenken vaak zit opgesloten in het raamwerk van ‘kans maal effect’. ‘De statistisch onwaarschijnlijke gebeurtenissen komen zo al gauw in de hoek van de lage risico’s terecht en worden te snel van tafel geveegd. De conclusie is dan dat ze geen aandacht meer nodig hebben.
Soms blijkt dat achteraf toch niet terecht. De ramp met vlucht MH17 boven Oekraïne is daarvan een veelzeggend voorbeeld. Het uit de lucht schieten van een passagiersvliegtuig is statistisch gezien zeer onwaarschijnlijk, maar dat wil niet zeggen dat je het risico maar terzijde moet schuiven en er niet over na hoeft te denken. Want als blijkt dat je gemakkelijk beschermende of risico verminderende maatregelen kunt treffen, waarom zou je dat dan niet doen? Bij de MH17 gaat het dan om het niet vliegen boven oorlogsgebied.’
Papieren werkelijkheid
en ander fenomeen dat Van Asselt tegenkomt, is dat wat ze de papieren werkelijkheid noemt. ‘Iedereen denkt dan: alle keurmerken zijn in orde, het systeem is gecertificeerd, dus het zal wel goed gaan.’ Ze doelt onder meer op het onderzoek uit 2015 naar koolmonoxidevergiftiging, met name door centrale verwarmingsketels die niet goed zijn aangesloten of waarvan het afvoerkanaal niet deugt. ‘Terwijl zowel de installateurs als de installaties zijn gecertificeerd. Dat blijkt dus geen garantie te bieden.’
Die papieren werkelijkheid strekt zich ook uit tot de inspectie door de bevoegde instanties. Zijn er veiligheidsprotocollen en -handboeken, is er een risicoanalyse gedaan? Zo ja, dan zal het wel goed zitten. ‘Onderschat de waarde van die protocollen en handboeken niet. Dat is gestolde kennis en ervaring, dus uiterst waardevol. Maar tegelijk mag dat nooit het enige zijn. Wat een bedrijf ermee doet en hoe ze worden gebruikt, daar gaat het ook om. En als ervan wordt afgeweken, wat soms het geval is en vaak om goede redenen, is dat dan onderzocht op zijn consequenties? Het is de kunst van de inspectie om juist die vragen te stellen die degenen die de vakkennis hebben of verantwoordelijk zijn, scherp houden. Doe je dat niet, dan krijg je wat er bijvoorbeeld bij Shell Moerdijk is gebeurd. Het bedrijf stond erom bekend dat het de zaken goed voor elkaar heeft, waardoor het een wat relaxter toezichts- en inspectieregime had, terwijl zaken niet op orde waren. Bij wijzigingen in het productieproces werden ongezien nieuwe risico’s geïntroduceerd.’
Shell Moerdijk
Het verweer van Shell is dat het de fatale reactie die optrad, niet had voorzien, dus dat het logisch was dat het bedrijf er niet op was voorbereid. Van Asselt: ‘Maar dan nog kun je alert zijn. Want het interessante bij Moerdijk is, is dat Shell ook was vergeten dat het opstarten van een reactor per definitie een risicovol proces is. Het werd dus niet als een tekortkoming gezien dat die fatale avond operators zonder enige ervaring aan de knoppen zaten. Het bedrijf had ook kunnen zeggen: we gebruiken hier voor het eerst een nieuwe katalysator, laten we onze meest ervaren operators inzetten met deskundige mensen eromheen, zodat we ter plekke kunnen bespreken of wat we zien niets verontrustends is of juist reden voor groot alarm. Het probleem is dat mensen vaak denken dat het wel veilig is, omdat we verwachten dat we het goed hebben geregeld.’
‘Het chemische bedrijf heeft voor die brandbare in eigen huis een strak veiligheidsregime, maar zodra die de poort uit gaat wordt hij behandeld gewoon als lading’
Een onderwerp waar de Onderzoeksraad voor Veiligheid steeds vaker tegenaan loopt, is ketenverantwoordelijkheid. ‘Dat wordt de komende tijd van onze kant een groot thema’, aldus Van Asselt. Het gaat om processen waarbij meerdere partijen zijn betrokken, en de neiging bestaat dat de een denkt dat de ander wel voor de veiligheid zal zorgen. ‘Je kunt dan wel zeggen dat de keten verantwoordelijk is, maar zo werkt dat niet. Want wie neemt die verantwoordelijkheid, van wie mag je wat verwachten, hoe organiseer je dat?
Een veelzeggend voorbeeld is het transport van gevaarlijke stoffen over het spoor. In maart 2015 botste in Tilburg een reizigerstrein achterop een ketelwagen die was gevuld met 50 ton brandbaar butadieen. Niemand raakte gewond en de lekkage bleef beperkt, maar toch. ‘Ook hier zie je die keten, van de eigenaar van de stof, de verlader, de transporteur en de spoorpartij. Het bizarre is dat het chemische bedrijf voor die stof in eigen huis een heel strak veiligheidsregime heeft, maar zodra die de poort uitgaat, hem laat behandelen als een lading die logistiek zo efficiënt mogelijk moet worden vervoerd. Voor een trein met gevaarlijke stoffen is er geen andere aanpak dan voor een trein met speelgoed. Je zou willen dat de chemische partij wat meer met zijn kennis zou doen richting de vervoerskant en omgekeerd.’
Odfjell Terminals
Een ander voorbeeld van zo’n keten is Odfjell Terminals Rotterdam, het bedrijf dat grootscheepse opslag verzorgt van chemicaliën, aardolieproducten en afvalstoffen, en tot de zwaarste categorie van risicobedrijven hoort. Uit eerder onderzoek door de raad bleek dat het bedrijf tussen 2000 en 2012 kampte met tekortschietend onderhoud en gebrekkige koel- en blusapparatuur, terwijl er zich twee grote gaslekkages hebben voorgedaan met brandbaar benzeen en butaan. ‘Andere partijen hebben ook met Odfjell te maken: opdrachtgever Shell, het Havenbedrijf Rotterdam, brancheverenigingen, vakbonden, de certificeerder Lloyd’s. Die hadden ook stappen kunnen zetten om de situatie te verbeteren. Daarom brengen wij nu in kaart wat met de aanbevelingen van dit onderzoek is gedaan.’
De twee voorbeelden maken volgens Van Asselt duidelijk dat er op het gebied van die ketenverantwoordelijkheid nog het nodige valt te verbeteren. ‘Hoe zorgen we ervoor dat alle partijen in de keten proberen elkaar scherp te houden?’
Rood sein
In het voorbeeld van de treinbotsing in Tilburg was het negeren van een rood sein door de machinist van de passagierstrein de directe oorzaak. De Onderzoeksraad heeft meer treinongevallen onderzocht waarbij dat door een rood sein rijden als oorzaak naar voren kwam. Worden er wel lessen getrokken uit wat de raad aanbeveelt? ‘
‘Het passeren van enkel een rood sein mag nooit een groot ongeval tot gevolg hebben’
‘Eerst over het door rood sein rijden. Dat gebeurt dus en blijkt een hardnekkig verschijnsel. Maar je mag een machinist nooit in de positie brengen dat het passeren van één rood sein een groot ongeval kan veroorzaken. Je moet dus denken in veiligheidsbarrières: welke andere voorzieningen tref ik om te zorgen dat er toch geen ongeluk komt? We zijn daarover met de betrokken partijen in gesprek, maar veranderingen gaan, mede gezien de aard van het spoorsysteem, niet snel.’
Schiphol
‘Voor het overige zit hier geen gefrustreerd mens. Bij ons onderzoek blijkt elke keer weer een enorme bereidheid om te leren. Wij spreken mensen aan op hun professionaliteit, niemand wil verantwoordelijk zijn voor falen. Ik heb bij geen enkel rapport het gevoel dat het alleen maar in de la verdwijnt. En als we zien dat bepaalde voorvallen zich steeds maar weer blijven voordoen, dan pakken we dat op. Ons onderzoek naar de vliegveiligheid op Schiphol is daarvan een voorbeeld: al enige jaren vinden er op de start- en landingsbanen incidenten plaats en we willen nu weten of daar structurele oorzaken aan ten grondslag liggen.’
Nieuwsbrief
Vond je dit een interessant artikel, abonneer je dan gratis op onze wekelijkse nieuwsbrief.